丹政辦發〔2019〕41號

 

丹東市人民政府辦公室關于印發丹東市

城鄉居民基本醫療保險制度實施細則的通知

各縣(市)區人民政府、各經濟區管委會,市政府各部門:

  《丹東市城鄉居民基本醫療保險制度實施細則》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

  丹東市人民政府辦公室

  2019年10月13日

  (此件公開發布)

丹東市城鄉居民基本醫療保險制度實施細則

  為促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,根據《丹東市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案》(丹政發〔2019〕16號)精神,結合我市實際,制定本細則。

  第一章 參保登記及繳費

  第一條 在本市行政區域內除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民(本市戶籍和非本市戶籍的常住人口),均應納入城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度覆蓋范圍。包括下列人員:

  (一)農村居民;

  (二)具有學籍的全日制普通高等院校、中等專業學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生;

  (三)未滿18周歲的非在校城鎮居民(含新生兒)以及未就業大學畢業生;

  (四)城鎮最低生活保障對象、特困人員、低收入家庭及喪失勞動能力的重度殘疾人員;

  (五)不屬于職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的其他城鎮非從業居民;

  (六)在職的宗教教職人員;

  (七)符合國家、省及我市有關規定的其他人員。

  第二條 城鄉居民憑有效身份證明參保,本市戶籍的城鄉居民憑身份證或戶口本,非本市戶籍的常住人口憑居住證。參保人員的年齡認定,以本人身份證為準,確定時間截至參保登記當年12月31日。

  第三條 城鄉最低生活保障對象(以下簡稱“低保對象”)、特困人員、低收入家庭、喪失勞動能力的重度殘疾人員(以下簡稱“重度殘疾人員”)以及建檔立卡貧困人口等困難群體由民政、扶貧和殘聯部門認定,憑身份證及確認困難群體身份的相關證明即時辦理參保。

  第四條 各鄉鎮政府組織農村居民以家庭為單位參保登記,按規定填報錄入參保信息。

  戶籍(或居住證)所在社區組織城鎮居民參保登記,學校、幼兒園組織在校學生及在園幼兒參保登記。社區、學校、幼兒園按規定填寫參保信息,并向當地醫療保障經辦機構報送。

  新生兒(指出生3個月內的嬰兒)出生后憑本市戶籍證明,或其父母一方的本市戶籍證明(或居住證)和新生兒出生醫學證明到戶籍所在地鄉鎮(街道)、社區或當地醫療保障經辦機構辦理參保登記手續。

  第五條 城鄉居民醫療保險費由稅務部門負責征收。城鄉居民辦理參保登記后,可通過銀行柜面、委托銀行代扣代繳、第三方支付、社區(村)代繳、學校(幼兒園)代繳等方式足額繳納醫療保險費。

  第六條 城鄉居民參保繳費后,由人力資源社會保障部門或醫療保障部門委托的機構發放社會保障卡。

  第二章 資金籌集及標準

  第七條 堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵有條件的村(社區)等集體經濟組織和單位或其他社會組織給予扶持、資助。

  第八條 城鄉居民繳納的基本醫療保險費統一納入統籌基金,不建立個人賬戶。原新農合個人賬戶資金可用于門診就醫購藥,賬戶資金無余額后個人賬戶取消。

  第九條 城鄉居民醫保籌資標準按照國家和遼寧省籌資標準執行,由市級醫療保障部門會同財政部門根據我市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金運行情況適時調整。

  城鄉居民醫保2020年個人繳費標準為:在校學生及18周歲以下城鄉居民每人每年180元;18周歲以上(含18周歲)城鄉居民每人每年310元。困難群體個人繳費部分政府補助標準具體為:

  (一)在校學生及18周歲以下城鄉居民屬于低保對象、特困人員,個人繳費部分每人每年補助180元;屬于重度殘疾人員、低收入家庭、建檔立卡貧困人口,個人繳費部分每人每年政府補助100元。

  (二)18周歲以上(含18周歲)城鄉居民屬于低保對象、特困人員,個人繳費部分每人每年補助310元;屬于重度殘疾人員、低收入家庭、建檔立卡貧困人口,個人繳費部分每人每年政府補助100元。

  第十條 城鄉居民醫保實行按年一次性預繳費制度,每年10月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期,自次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇。城鄉居民逾期參保的,按照當年度規定的個人繳費標準一次性足額繳費,并設置待遇等待期,自繳費到賬后第3個月起(不含繳費當月)享受醫療保險待遇。

  在校學生按學年度繳費,按學年度享受待遇。

  第十一條 新生兒出生之日起3個月內(含3個月)辦理城鄉居民醫保參保繳費手續,自出生之日起享受基本醫療保險待遇,待遇期至當年12月31日。如新生兒出生3個月內跨年度參保繳費,需要報銷出生年度醫療費的,按出生年度的繳費標準補繳醫療保險費。

  出生3個月后參保繳費的,自繳費到賬后第3個月起(不

  含繳費當月)享受醫療保險待遇。

  第十二條 城鄉低保對象、特困人員辦理參保繳費后,待遇期自辦理參保繳費之日起至當年12月31日。

  第十三條 參保繳費期內、待遇生效前,參保人員因死亡或就業參加職工基本醫療保險,所繳納的醫療保險費憑死亡證明或勞動合同等材料辦理退費(個人繳納部分)。

  第三章 變更及注銷登記

  第十四條 城鄉居民參保后,如發生人員增減、人員類別等信息變更,由所在鄉鎮(街道)、社區、學校(含幼兒園)或個人攜帶相關材料到醫療保障經辦機構辦理變更手續。

  學生的參保信息在新學年開學時由學校統一進行更新。

  第十五條 參加職工基本醫療保險的人員被認定為低保對象、特困人員、低收入家庭、建檔立卡貧困人口及重度殘疾人員,申請轉為參加城鄉居民醫保時,須持身份證及相關材料到醫療保障經辦機構辦理變更手續。

  第十六條 參加城鄉居民醫保的人員符合參加職工基本醫療保險條件時,已經就業的由用人單位持相關材料到醫療保障經辦機構辦理變更手續;取消低保待遇的可持本人身份證到醫療保障經辦機構辦理變更手續。

  第十七條 解除和終止勞動關系的農村戶籍人員(農民工)可持本人身份證及相關材料到醫療保障經辦機構辦理變更手續,不再享受職工基本醫療保險待遇。年度內已參加城鄉居民醫保并繳費的,不需再繳納當年醫療保險費;未繳納保費的按城鄉居民標準繳費。

  第十八條 18周歲以上城鄉居民和大學生由城鄉居民醫保變更為職工基本醫療保險的,原城鄉居民醫保繳費年限,繳費1年折算職工基本醫療保險4個月。

  第十九條 參保人員在職工基本醫療保險與城鄉居民醫保險種之間轉換時,在3個月內轉換另一險種并繳費時,不設待遇等待期。

  參保人員在原險種停保后超過3個月(含3個月)辦理變更手續的,視為中斷參保,繳費3個月后享受醫保待遇。

  第四章 基本醫療待遇保障

  第二十條 城鄉居民基本醫療待遇包括門診統籌、門診特定病種(包括門診大病和門診慢病)、醫保談判抗癌藥等高值藥品門診購藥用藥保障(以下簡稱“門診高值藥品”)、住院醫療、生育醫療等。

  第二十一條 城鄉居民醫保統籌基金支付設起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用由個人負擔,起付標準以上、最高限額以下的醫療費用由統籌基金按規定的比例支付。城鄉居民醫保年度內統籌基金最高支付限額為7萬元(不含門診統籌、門診慢病)。

  第二十二條 建立門診統籌制度。門診統籌醫療費設立起付標準和最高支付限額。參保人員因常見病、多發病的普通門(急)診,在定點醫療機構就醫且符合醫保政策范圍內的醫療費用,由統籌基金按規定標準支付。

  門診統籌的起付標準社區衛生服務中心(村衛生所)為10元,一級醫院(鄉鎮醫院)、各級中醫醫院為50元。年度內門診統籌起付標準連續計算,達到起付標準以上的醫療費用,門診統籌基金支付比例為50%。年度內門診統籌基金累計最高支付限額為300元,其中村衛生所可支付30元。

  第二十三條 建立門診特定病種制度。門診特定病種包括門診大病和門診慢病。

  門診大病不設起付標準。城鄉居民參保人員享受惡性腫瘤化療、惡性腫瘤放療、尿毒癥血透(腹透)、器官移植后抗排異治療、先天性心臟病(限在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鄉居民)門診大病待遇。符合醫保政策范圍內的醫療費用,統籌基金支付比例為70%。所發生的門診大病統籌基金計入到城鄉居民醫保統籌基金年度最高支付限額內。

  門診慢病不設起付標準,實行定額管理。經審批享受門診慢病待遇的參保人員,符合醫保政策范圍內的醫療費用,統籌基金支付比例為75%。

  門診慢病病種種類、定額、認定標準及相關流程由市醫療保障部門另行制定。

  第二十四條 參保人員發生的符合醫保政策范圍內的門診高值藥品費用,除個人支付部分外,統籌基金支付比例為70%。

  門診高值藥品年度內最高支付限額為15萬元。所發生的門診高值藥品統籌基金計入到城鄉居民醫保年度最高統籌支付限額內。門診高值藥品年度內最高支付限額基本醫療保險與大病保險累計計算。

  門診高值藥品參保人員個人自付部分,不計入城鄉居民大病保險起付線累計,也不計入分段補償累計。

  第二十五條 住院醫療待遇是指參保人員在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內住院醫療費用由統籌基金按比例支付。起付標準以下費用由個人支付,起付標準以上費用由統籌基金按比例支付,額度不超過年度內統籌基金最高支付限額。

  參保人員因病住院治療統籌基金起付標準,一級醫院(鄉鎮醫院)、二級醫院(三級綜合醫院)、三級甲等醫院分別為300元、500元、800元。轉診外地醫院住院治療的,統籌基金起付標準為1500元。年度內兩次及以上住院的,起付標準依次下調20%。

  統籌區域內符合規定的轉診住院醫療費用起付標準連續計算。參保人員從低一級轉往高一級醫院住院治療的,由高一級醫院收取起付標準的差額部分;由高一級醫院轉往低一級或專科醫院住院治療的,不再重新收取起付標準費用。

  精神疾病和法定傳染病在專科定點醫院(含綜合醫院傳染科)住院治療的,不設起付標準。

  參保人員發生符合醫保政策范圍內的住院醫療費,統籌基金支付比例:一級醫院(鄉鎮醫院)起付標準以上為85%;二級醫院(三級綜合醫院)起付標準以上至5000元(含5000元)為70%,5000元以上為75%;三級甲等醫院起付標準以上至8000元(含8000元)為50%,8000元以上為75%;轉診外地醫院起付標準以上至15000元(含15000元)為40%,15000元以上為60%。

  城鄉低保對象、特困人員因重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執型精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)住院治療的,統籌基金按住院床日支付,縣級精神病定點醫療機構醫保統籌基金支付70元,市級精神病定點醫療機構醫保統籌基金支付90元。

  第二十六條 參保人員在本市定點醫療機構發生的門診急診、搶救的符合醫保政策范圍內的醫療費用,定點醫療機構應將其納入本次住院費用中,參保人員按照住院標準享受待遇;如未辦理住院在定點醫療機構門診搶救期間死亡的,仍按照住院標準享受待遇。

  參保人員在異地醫療機構發生的急診、搶救的符合醫保政策范圍內的醫療費用,按照參保地轉診住院的標準享受待遇。

  第二十七條 參保人員在異地發生的住院醫療費用,未按規定辦理異地就醫手續且不符合急診搶救的,統籌基金起付標準為3000元,符合醫保政策范圍內的醫療費用統籌基金支付比例為30%。

  第二十八條 學生因休學、寒暑假及法定假日、教學實習期間在戶籍所在地或教學實習地的定點醫療機構住院治療的,符合醫保政策范圍內的醫療費用,按照參保地住院的標準享受待遇。如需要轉診住院治療的,按照參保地轉診住院標準享受待遇。

  第二十九條 生育醫療待遇是指符合計劃生育政策的參保人員在定點醫療機構(含異地生育備案的)住院分娩發生的生育醫療費用由統籌基金按比例支付。符合醫保政策范圍內的,按照參保地住院標準享受待遇。因需要轉診住院治療的按照參保地轉診住院的標準享受待遇。所發生的生育醫療統籌基金計入到城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額內。

  第五章 大病保險待遇保障

  第三十條 建立城鄉居民大病保險制度。參保人員在一個保險年度內發生的住院(含生育醫療住院)及門診大病醫療費用,經城鄉居民醫保統籌基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線標準以上的部分,由城鄉居民大病保險按比例予以支付。起付線標準原則上根據上一年度居民人均可支配收入的50%確定。城鄉居民大病保險最低支付比例為60%,起付線標準以上合規醫療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例為70%,不設封頂線。具體為:

  起付線標準以上的合規醫療費用,5萬元以下(含5萬元)大病保險支付比例為60%;5萬元至10萬元(含10萬元)大病保險支付比例為65%;10萬元以上大病保險支付比例為70%。

  建檔立卡貧困人口、低保對象、低收入家庭、特困人員等貧困群體大病保險起付線標準降低50%,起付線標準以上合規醫療費用支付比例為70%。

  0-18周歲(含18周歲)參保人員苯丙酮尿癥的治療費用納入城鄉居民大病保險支付范圍。

  第六章 醫療救助待遇保障

  第三十一條 全面落實醫療救助待遇保障,建立健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障“一站式”醫療費用報銷機制,對符合醫療救助條件的參保人員實施醫療救助。

  第三十二條 城鄉低保對象、特困人員實施基本醫療住院、特殊重大疾病門診購藥救助和重特大疾病住院救助;低收入家庭實施基本醫療住院救助;建檔立卡貧困人口實施重特大疾病住院救助。

  第三十三條 醫療救助待遇包括基本醫療救助和重特大疾病住院救助。基本醫療救助實行住院救助和特殊重大疾病門診購藥救助;重特大疾病住院救助實行按病種救助。

  第三十四條 基本醫療救助。基本醫療救助中的住院救助不設病種限制,特殊重大疾病門診購藥救助按病種救助。以上救助僅限本人使用,基本醫療救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后,符合醫保政策范圍內個人負擔的醫療費用,按比例限額救助,不設起付線。

  1.住院救助標準。城鄉低保對象和特困人員基本醫療住院救助,每人每年最高救助限額為10000元,限額內城鄉低保對象救助比例為70%,限額內特困人員救助比例為100%;城鄉低收入家庭基本醫療住院救助,每人每年最高救助限額為6000元,限額內救助比例為50%。

  2.特殊重大疾病門診購藥救助。特殊重大疾病門診購藥救助,按住院救助標準給予救助,救助資金與基本醫療住院救助資金累加計算,合計金額最高為基本醫療住院救助最高限額。

  特殊重大疾病門診購藥救助病種為:①惡性腫瘤的放療;②尿毒癥的血透(腹透);③器官移植后的抗排斥治療;④先天性心臟病(限在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鄉居民);并經在二級以上醫院接受過治療、有三年內詳細住院病志,符合相關診斷標準的,符合依靠購買專門藥品用以維持日常治療的,在規定醫院或專門藥店購買指定藥品的費用給予救助。

  第三十五條 重特大疾病住院救助。重特大疾病住院救助,包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染8種疾病。

  建檔立卡貧困人口患以上8種疾病住院,經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后,符合醫保政策范圍內個人負擔的醫療費用,按70%比例救助。

  城鄉低保對象、特困人員符合兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染7種病種,經基本醫療救助后,符合醫保政策范圍內個人負擔的醫療費用再按照70%比例實施救助,終末期腎病門診透析患者按照醫療救助住院標準合并計算報銷。重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執型精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)按住院床日實行定額補助,每床日醫療救助20元。

  重特大疾病住院救助每人每年最高救助限額為10000元。

  第七章 就醫服務管理

  第三十六條 參保人員實行定點就醫。參保人員持社會保障卡在本地醫療保險定點醫藥機構就醫購藥;辦理異地就醫及轉診備案手續的參保人員,持社會保障卡按異地就醫相關規定在異地定點醫療機構就醫。

  第三十七條 定點醫藥機構實行協議管理。市級醫療保障部門負責制定定點醫藥機構評估規則和管理辦法,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。各級醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂《醫療服務協議》,依照《醫療服務協議》對定點醫藥機構醫療服務行為進行規范。原則上《醫療服務協議》有效期為1年。

  第三十八條 參保人員就醫執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定。乙類藥品、診療項目及服務設施項目需參保人員個人先自付一部分費用。

  (一)乙類藥品先行自付10%,納入高值藥品管理的藥品先行自付比例為30%;

  (二)乙類診療和服務設施項目按具體項目先自付比例5%至30%。

  第三十九條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

  (一)應當從工傷保險基金中支付的;

  (二)應當由第三人負擔的;

  (三)應當由公共衛生負擔的;

  (四)在境外就醫的;

  (五)國家、省、市規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

  醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

  第四十條 參保人員在參保地定點醫藥機構發生的符合城鄉居民醫保待遇的醫療費用,應個人負擔部分,由個人直接與定點醫藥機構結算;應醫保基金、醫療救助資金負擔部分,由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按結算辦法進行結算,市醫療保障部門另行制定《丹東市城鄉居民基本醫療保險費用結算管理辦法》。大病保險基金負擔部分,由承辦大病保險的商業保險公司與定點醫療機構進行結算。

  第四十一條 門診就醫管理。

  (一)門診統籌。

  1.門診統籌實行定點管理。定點醫療機構為社區衛生服務中心(村衛生所)、一級醫院(鄉鎮醫院)、各級中醫醫院。中醫醫院開展門診統籌僅限于中醫藥項目。

  2.參保人員門診發生的醫療費用低于起付標準或超過門診統籌年度最高支付限額,及不在定點醫療機構就醫所發生的門診醫療費用,門診統籌基金不予支付。

  3.已辦理異地就醫備案手續的參保人員以及在校學生因異地實習、休學、寒暑假期間,在本市以外地區發生的門診醫療費用,符合門診統籌政策的,門診統籌基金給予支付。

  (二)門診特定病種。

  1.享受門診特定病種待遇的參保人員就醫實行定點管理。門診特定病種定點醫藥機構,由醫療保障部門在具備條件的定點醫藥機構范圍內選定。

  享受門診慢病待遇參保人員患有傳染性疾病或精神類疾病,須分別選擇傳染病專科醫院和精神疾病專科醫院作為本人門診慢病就診的定點醫療機構。

  2.門診慢病待遇不可重復享受。參保人員同時患有多種慢性病,且均符合門診慢病審批標準的,參保人員只能享受一種門診慢病待遇。

  3.享受門診慢病待遇的參保人員,醫療保險統籌基金按月支付待遇,當年沒有發生門診慢病醫療費用的(期間住院的和長期異地安置人員除外),取消其門診慢病待遇,下一年度可重新申請門診慢病待遇。

  4.享受門診慢病待遇的參保人員死亡后,其門診慢病待遇自動停止。

  5.辦理異地就醫備案手續的異地安置參保人員在就醫地的定點醫療機構發生門診特定病種的醫療費用,到參保地醫療保障經辦機構按規定報銷。

  6.年度內門診慢病待遇余額在當年12月31日前有效。

  (三)門診高值藥品。

  1.門診高值藥品實行定點管理制度,參保人員應到指定定點醫院備案,年度內每名參保人員選一家定點供藥單位購藥。

  2.使用門診高值藥品經確認備案的參保人員,待遇自確認備案之日起生效。原則上,一個年度內醫療保險只支付參保人員上述1種藥品醫療費用。確需同時使用兩種或多種藥品的,須由指定醫療專家組審核,經醫療保障經辦機構備案后予以支付。

  3.參保人員使用抗腫瘤藥及免疫調節劑高值藥品的,自確認備案次月起停止享受惡性腫瘤門診慢性病待遇。

  參保人員停止使用抗腫瘤藥及免疫調節劑高值藥品后,需到醫療保障經辦機構辦理接續享受惡性腫瘤門診慢病待遇。

  4.異地轉診、異地安置參保人員經定點供藥醫院確認備案的,異地就醫發生的門診供藥高值藥品費用先由個人現金墊付,醫療終結后,持有關材料到醫療保障經辦機構或承辦大病保險的商業保險公司辦理報銷手續。

  5.不納入高值藥品支付范圍的費用。

  (1)參保人員不符合高值藥品適應癥以及診斷標準;

  (2)參保人員未按規定的流程和要求辦理購買門診供藥高值藥品手續而產生的費用;

  (3)由慈善援助的高值藥品費用;

  (4)因使用高值藥品而產生的相關化驗、檢測費用;

  (5)其他不符合醫保相關政策規定的費用。

  6.城鄉居民醫保高值藥品其他相關要求按照本市基本醫療保險高值藥品相關規定執行。

  第四十二條 住院就醫管理。

  1.參保人員需要住院治療時,持社會保障卡到定點醫療機構就醫,按規定預交一定的住院預交金。城鄉居民參保后享受待遇期間,社會保障卡未制發前需住院治療的,可到人力資源社會保障部門的制卡管理機構辦理臨時卡就醫。

  2.參保人員異地就醫的應辦理異地就醫備案手續,持社會保障卡按異地就醫相關規定在異地就醫定點醫療機構直接結算。

  3.參保人員轉診異地就醫的,需經具有轉診資質的定點醫療機構開具《丹東市基本醫療保險異地轉診通知單》(以下簡稱《轉診單》),《轉診單》備案有效期為1個月,若參保人員患有腫瘤和器官移植等重大疾病需連續、多次治療的,《轉診單》有效期為12個月。

  4.本市統籌區域外的異地安置參保人員,因病需轉往居住地以外異地定點醫療機構治療的,需由居住地定點醫療機構出具轉診單。

  第四十三條 醫療保障經辦機構每月將結算的醫療費用預留一定比例的服務質量保證金后,即時將結算資金撥付定點醫藥機構。服務質量保證金待年終結算時,視考核情況再予以撥付至定點醫藥機構。

  第四十四條 醫療保障經辦機構結合實際情況,年初預撥定點醫療機構一定比例的周轉金,待年終結算時一并清算。

  第八章 基金監督管理

  第四十五條 城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,確保城鄉居民醫保基金的安全平穩運行。

  第四十六條 財政、審計、醫療保障等部門,按照各自職責,對城鄉居民醫保基金的使用管理加強監督、檢查。

  第四十七條 建立城鄉居民醫保基金管理、運行的社會監督機制,市醫療保障部門定期向社會公布城鄉居民醫保基金的收支、使用情況。

  第四十八條 各級醫療保障部門對違反基本醫療保險政策規定的行為,按照《社會保險法》和相關規定進行處罰,情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第四十九條 醫療保障部門及經辦機構的工作人員違反規定為參保人員、定點醫藥機構謀取私利,按照有關法律、法規的規定依法追究其行政、經濟、刑事責任。

  第五十條 醫療保障部門與承辦大病保險的商業保險公司實行協議管理,應建立緊密聯系、密切協作的醫療風險管控機制,雙方共同通過醫療監督、醫療審核、結算支付、評價分析等方式,有效防范基金風險。

  第五十一條 承辦大病保險的商業保險公司應嚴格按照協議約定,及時對參保人員發生的醫療費用進行支付,保障參保人員及時享受待遇。

  第九章 信息管理

  第五十二條 建立統一完善的城鄉居民醫保信息系統,加強信息標準化、規范性建設,做好信息系統的建設和維護工作。

  第五十三條 搭建統一的城鄉居民信息網絡,完成城鄉居民醫保與定點醫藥機構、民政部門等信息系統的互聯互通,實現業務協同和信息共享。完善城鄉居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”服務。

  第五十四條 保障城鄉居民醫保信息網絡的安全運行。各級醫療保障經辦機構和定點醫藥機構自覺維護城鄉居民醫保信息網絡的安全,建立健全安全防護措施,專網專用,維護醫保數據的安全,及時傳輸。

  第五十五條 完善異地就醫直接結算信息系統的建設和維護,實現城鄉居民異地就醫持卡直接結算。

  第十章 附 則

  第五十六條 城鄉居民醫保相關政策調整應根據我市經濟社會發展水平、基金結余情況和上級有關規定,由市醫療保障、財政等相關部門適時調整。

  第五十七條 本細則實施前,參保人員發生的符合政策范圍內的醫療費用,按原規定執行。

  第五十八條 本細則由市醫療保障部門負責解釋。

  第五十九條 本細則自2020年1月1日起施行。原相關規定與本細則不一致的,按本細則規定執行。

 

 

發布時間:2019/10/28 10:36:00 來源:丹東市政府 瀏覽:()
时时后三乘以0618