丹政發2019〕16號

 

丹東市人民政府

關于印發丹東市整合城鄉居民

基本醫療保險制度實施方案的通知

各縣(市)區人民政府、各經濟區管委會,市政府各部門:

  現將《丹東市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》印發給你們,請認真貫徹執行。

  丹東市人民政府

  2019年9月27日

  (此件公開發布)


丹東市整合城鄉居民

基本醫療保險制度實施方案

  為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號)精神,健全我市全民醫保體系,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,市政府決定整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度,建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)和大病保險制度,結合我市實際,制定本方案。

  一、總體要求

  (一)指導思想。

  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神,補齊民生短板,解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。

  (二)基本原則。

  1.統籌城鄉、保障公平。堅持籌資標準、待遇水平與我市經濟社會發展水平和基金承受能力相適應,科學設計城鄉居民醫保和大病保險制度框架,致力于消除城鄉居民醫保待遇差距和政策差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保和大病保險待遇。

  2.系統規劃、協調發展。積極推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業健康保險的有效銜接,各項醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。

  3.完善機制、提升效能。理順醫保運行體制和機制,明確職能,壓實責任。全面做實市級統籌,增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革,建立規范高效的基金支付機制。

  4.平穩過渡、有序推進。全面分析研判,周密制訂實施細則及配套政策。加強整合前后有關工作的銜接,妥善處理整合中出現的問題,市、縣(市)區同步開展整合工作,確保城鄉居民基本醫療待遇不受影響,新制度平穩運行。

  (三)目標任務。

  2019年底前,完成做實市級統籌、整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作;2020年1月1日起,全面實施統一的城鄉居民醫保制度,在市級行政區域內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的統一。2020年底前,全面完成做實市級統籌工作。

  二、整合城鄉基本醫保制度

  (一)統一覆蓋范圍。

  城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即在本市行政區域內覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民(含非本市戶籍的常住人口)。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,城鄉最低生活保障對象、低收入家庭、特困人員、建檔立卡貧困人口和喪失勞動能力的重度殘疾人員等困難群體(以下簡稱困難群體)按有關規定參加城鄉居民醫保。鞏固城鄉居民醫保覆蓋面,確保參保率不低于現有水平,參保連續穩定,做到應保盡保。城鄉居民僅限以一種身份參保,不得在城鄉居民醫保或職工基本醫療保險之間重復參保。已參加職工基本醫療保險或其他地區的城鄉居民醫保的人員,不得再參加本市城鄉居民醫保。

  (二)統一籌資標準。

  堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵有條件的村(社區)等集體經濟組織和單位或其他社會組織給予扶持或資助。城鄉居民醫保籌資標準按照國家和遼寧省籌資標準執行,由市級醫療保障部門會同財政部門根據我市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金運行情況適時調整。城鄉居民醫保政府補助資金除中央、省財政補助的部分外,其余部分按政策由市、縣(市)區政府分別納入年度財政預算,各級財政部門應當按規定及時足額撥付到位。

  2020年我市城鄉居民醫保個人繳費標準為:18周歲以下城鄉居民(含在校學生)為180元/年;18周歲以上(含18周歲)城鄉居民為310元/年。政府補助標準按國家、省、市有關規定執行。城鄉居民醫保實行按年一次性預繳費制度,每年10月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。完善新生兒、學齡前兒童、學生、貧困人口以及農民工等人群參保登記繳費辦法,避免重復參保。

  截止到2020年底前允許城鄉居民逾期參保繳費,自參保繳費之日起三個月后享受待遇(困難群體除外)。城鄉居民參保后中斷繳費的,停止醫療保險待遇,中斷繳費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。

  (三)統一保障待遇。

  遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉居民保障待遇,統一保障范圍和支付標準,完善門診和住院保障政策,為參保人員提供公平的基本醫療保障。穩定住院保障水平,合理確定城鄉居民醫保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,促進分級診療。妥善處理整合前特殊保障政策,做好過渡與銜接,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。

  具體門診統籌、門診特定病種、門診高值藥品、住院醫療、生育醫療、異地醫療等待遇按照《丹東市城鄉居民基本醫療保險實施細則》執行。

  (四)統一醫保目錄。

  統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定,并按照國家和省有關要求實施動態調整。對于整合前已在新農合普遍實施,整合后未列入基本醫保目錄且無法替代的個別保障項目,為確保制度公平和社會穩定,經省級醫療保障、財政等部門確認后,按規定納入城鄉居民大病保險支付范圍。

  (五)統一定點管理。

  統一城鄉居民醫保定點醫藥機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制,對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。按照先納入后規范的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構,整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍,并在2019年底前按協議管理有關要求完成信息系統接入和服務協議簽訂等工作。新增醫藥機構依照申請流程納入協議管理。著力深化“放管服”改革,簡化定點醫藥機構協議簽訂程序,加強事中事后監管,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額支付。

  (六)統一基金管理。

  合并新農合基金與城鎮居民醫保基金,設立城鄉居民醫保基金,并納入市財政專戶,實行“收支兩條線管理”。執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度,獨立核算。嚴格按照相關規定做好原城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作,對于基金已出現缺口的,由各縣(市)區政府解決,不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。加強城鄉居民醫保基金預算管理,嚴格執行醫保基金收支預算。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則,合理控制基金當年結余率和累計結余率。

  三、統一大病保險及醫療救助制度

  整合城鄉居民大病保險制度。在市級行政區域內統一籌資標準、待遇政策和管理服務。統一城鄉居民大病保險起付線,原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。城鄉居民大病保險最低支付比例不低于60%,起付線以上合規醫療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例為70%。城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線。城鄉最低生活保障對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體大病保險起付線降低50%,起付線以上合規醫療費用支付比例為70%。加強大病保險與城鄉居民基本醫療保險、醫療救助以及商業補充醫療保險等各項制度的有效銜接,共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。對符合醫療救助條件的參保人員全面落實醫療救助待遇,建立健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障“一站式”即時結算。

  大病保險籌資標準、起付線及支付比例按照國家和遼寧省規定執行,由市級醫療保障部門會同財政部門適時調整。

  規范城鄉居民大病保險招投標與合同管理,原則上由市政府依法招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構。加強對商業保險公司市場服務行為監管,促進商業保險機構提高管理服務效率,優化服務流程,全面實現一單制直接結算。嚴格按照基本醫療、大病保險、醫療救助的支付程序實施,切實減輕城鄉貧困群體就醫負擔。

  四、提升管理服務效能

  (一)全面做實市級統籌。

  堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展原則,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前,在市級行政區域內實現基金管理、政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務、信息系統的統一。

  2020年1月1日啟用市級城鄉居民醫保基金專戶,實現基金統收統支。2020年2月底前,市醫療保障經辦機構要完成2019年度原城鎮居民醫保、新農合基金及醫療救助資金決算工作。基金(資金)決算工作完成后,市審計部門要對原城鎮居民醫療保險、新農合基金及醫療救助資金的收入戶、支出戶和財政專戶內的基金(資金)收支和結余情況以及相關賬目按規定進行審計,2020年6月底前完成審計工作并形成基金(資金)移交審計報告。審計工作結束后,市醫保部門會同市財政部門和各縣(市)區政府負責對基金(資金)進行清算,結余基金(資金)在2020年11月底前上劃市財政專戶,基金(資金)赤字由各縣(市)區政府予以解決。2020年12月底前全面做實城鄉居民醫保市級統籌,并同步做實城鎮職工醫保市級統籌,統一補助資金渠道,提高基金抗風險能力和保障效能。

  (二)健全經辦服務體系。

  根據統籌管理經辦需要,合理配置經辦機構編制,整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統,提供一體化的經辦服務。加強經辦隊伍能力素質建設,改進服務手段和管理辦法,建立健全內部控制和風險管理制度。經辦機構要創新服務模式,推進“互聯網+醫保”,規范優化參保登記、手工報銷及轉診轉院等業務流程。充分發揮市場機制作用,可采取政府購買服務方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。醫療保障行政部門要加強行政監督和業務指導,推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。

  (三)加強信息系統建設。

  按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則,整合城鎮居民醫保和新農合信息系統,建立起覆蓋全市的城鄉居民醫療保障信息網絡。各級政府應對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持,2019年底前完成對城鄉居民醫保信息系統改造升級,建立起統一城鄉居民數據庫,執行統一藥品、診療項目、服務設施目錄。推進社會保障卡發放使用,逐步做到參保人持卡繳費和就醫結算。

  規范醫療保障信息化建設標準,支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推進城鄉居民醫療保障信息系統與定點醫藥機構信息系統、參與經辦服務的商業保險機構、稅務、民政、殘聯、扶貧和公安等部門的業務協同和信息共享。加強對大數據的應用,強化信息安全和參保人員信息隱私保護。完善異地就醫直接結算信息系統,實施統一的管理辦法和經辦流程,將提供異地就醫結算服務納入定點醫療機構服務協議內容。

  (四)推進支付方式改革。

  全面推進基金總額預算,彈性結算與按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結合的適合我市實際的醫保復合式付費方式,積極探索開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式。堅持基本保障和責任分擔原則,建立風險分擔和激勵約束機制,控制醫療費用不合理增長。

  五、強化基金風險防控

  (一)加強醫保基金監管。

  堅決打擊欺詐騙保行為,保持高壓態勢,切實保障基金安全。充分利用智能監控、大數據篩查、人臉識別等信息技術手段,實現對定點醫藥機構監督檢查全覆蓋,提升監管實效。建立完善舉報平臺,規范舉報處理流程,落實舉報獎勵措施,鼓勵和支持社會力量參與醫保基金監管。加強行政執法與刑事司法銜接,建立并完善線索移交、部門聯動等機制,完善監管體系,形成監管合力,探索建立醫保基金第三方監管模式。推進誠信體系建設,促進行業自律。經辦機構可結合實際預撥定點醫療機構一定的周轉金,確保應支付費用及時足額撥付,切實減輕定點醫療機構資金墊付壓力。

  (二)防控基金運行風險。

  加強基金預決算管理,結合醫保大數據分析,對基金運行實行實時動態監控,健全風險預警、評估、化解機制及預案,建立與籌資水平和基金結余相適應的待遇動態調整機制,嚴格控制支出,堅決守住基金安全底線,防范支付風險,確保基金安全可持續。

  (三)規范醫療服務行為。

  充分運用行政和法律手段,加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協議,提高定點醫療機構服務水平,將醫保對醫療機構服務監管延伸到醫務人員醫療服務行為的監管。堅決遏止過度醫療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為。推進醫保智能審核和電子病歷應用,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。定點醫療機構應加強內控管理,增強控費意識,加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理,增強醫護人員的紀律意識和責任意識,不斷提升醫療服務的質量和水平。

  六、做好組織實施工作

  (一)加強組織領導。

  城鄉居民醫保整合工作時間緊、任務重,涉及面廣,群眾關注度高,各地區、各部門要充分認識此項工作的重要意義,精心組織、統籌推進,采取切實有效措施,保證整合工作中城鄉居民待遇不受影響,工作隊伍人員不亂,經辦服務平穩開展,確保整合工作順利完成。市政府成立丹東市整合城鄉居民醫保制度領導小組,組長由分管副市長擔任,領導小組辦公室設在市醫保局。

  (二)落實責任分工。

  實施方案出臺后,城鄉居民醫保參保繳費和待遇標準均發生變化,各地區、各部門要高度重視、科學謀劃,確保穩定。我市將按時召開全市城鄉居民醫保制度整合工作會議,進行政策宣講、業務培訓。各縣(市)區政府要在10月中旬前召開本地區城鄉居民醫保制度整合工作部署會議。

  各縣(市)區政府要切實履行本地區醫療保障工作的屬地責任,認真做好參保登記、保費征繳、政府補助等工作,共同保障城鄉居民醫保基金安全,確保2020年參保繳費人數不得低于上年人數。城鄉居民的參保率、繳費率將納入市政府績效考核任務指標。

  醫療保障部門牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施,做好政策制定、業務指導、組織協調等工作。

  宣傳部門與醫療保障部門共同做好城鄉居民醫保整合相關政策及實施情況的宣傳工作。

  編制部門要在理順管理體制、完善機構設置方面發揮職能作用。

  財政部門要完善基金財務會計制度,會同醫療保障部門做好基金監管工作,安排和落實政府補助等工作。

  審計部門負責城鄉居民醫保制度執行情況審計監督。

  稅務部門負責城鄉居民參保的繳費工作,做好與醫保經辦業務系統緊密銜接和信息共享。

  衛生健康部門要加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作。

  人力資源社會保障部門與醫療保障部門共同做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作。

  市場監管部門負責藥品、醫療器械經營銷售等行為的監督管理,規范和維護藥品、醫療器械市場秩序工作。

  公安部門負責對醫療保障基金欺詐騙保案件立案查處工作,并做好信息共享等工作。

  統計部門負責相關數據提供等工作。

  銀保監部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險公司的經營資質審查、服務質量和市場行為監管。

  教育、民政、扶貧、殘聯、退役軍人等部門按照各自的工作職責,協助做好特定群體的醫保工作。

  (三)加強宣傳引導。

  整合城鄉居民醫保制度是深化醫藥衛生體制改革、推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要工作任務,是推進丹東全面振興的民生制度基礎,關系群眾切身利益。各地區、各部門要廣泛利用各種媒體加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,以簡明易懂的方式讓城鄉居民了解相關政策,提高政策知曉度,做到家喻戶曉,人人皆知。要主動回應公眾關切,妥善解決可能出現的問題和矛盾,合理引導社會預期,爭取群眾的理解和支持,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍,確保整合工作高質高效高標準完成。

  原本市城鎮居民醫保和新農合相關政策規定與本方案不一致的,按本方案執行。

 

 

發布時間:2019/9/29 16:54:00 來源:丹東市政府 瀏覽:()
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